Anmeldung Ausflugsangebote

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen. Anschließend Diese Seite ausdrucken Diese Seite ausdrucken.
Bei Abrechnung über Pflegekasse noch entsprechende Felder ausfüllen. Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.
Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!

* Name, Vorname
* vollständige Adresse, gegebenefalls Wohngruppe
* Telefon: Vorwahl, Rufnummer * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Entlastungs-Betrag oder Verhinderungs-Pflege
Pflegekasse Versicherungsnummer
vollständige Adresse der Pflegekasse Grad der Behinderung in %
* Pflegegrad: I II III IV V keinen  
* Behinderung: EpileptikerIn Gehbehinderung RollstuhlfahrerIn
nicht umsetzbar Sonstiges
Behindertenausweis: mit gültiger Wertmarke mit Merkzeichen „B“  
 
Angebot Nr.: * Name des Ausflugs: * Termin (TT.MM.JJJJ)
1.
2.
3.
 
* Ich wünsche folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege SelbstzahlerIn Entlastungsbetrag  
* AGB´s: Ich erkenne die AGB des ABC an.
* Datum (TT.MM.JJJJ) * rechtsverbindliche
   Unterschrift:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte unterschreiben und zurück an: Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche
Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an: 0761 – 767 727 8
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