Anmeldung Ferienreisen

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen.
Anschließend ausdrucken (Button “DRUCKEN“).
Bei Abrechnung über Pflegekasse noch entsprechende Felder noch ausfüllen.
Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.

Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!

* Name, Vorname
* vollständige Adresse, gegebenefalls Wohngruppe
* Telefon: Vorwahl, Rufnummer * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Pflegekasse:
Pflegekasse Versicherungsnummer
vollständige Adresse der Pflegekasse Grad der Behinderung in %
* Pflegegrad: I II III IV V keinen  
* Behinderung: EpileptikerIn Gehbehinderung RollstuhlfahrerIn
nicht umsetzbar Sonstiges
Behindertenausweis: mit gültiger Wertmarke mit Merkzeichen „B“  
 
Angebot Nr.: * Name der Ferienreise(n): * Termin (TT.MM.JJJJ)
1.
2.
3.
 
* Ich wünsche folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege SelbstzahlerIn Entlastungsbetrag  
* Ich wünsche den Abschluss einer Reiserücktrittsversicherung:
Ja Nein
* AGB´s: Ich erkenne die AGB des ABC an.
* Datum (TT.MM.JJJJ) * rechtsverbindliche
   Unterschrift:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte unterschreiben und zurück an: Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche
Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an: 0761 – 767 727 8