Anmeldung Gruppen

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen.
Anschließend ausdrucken (Button “DRUCKEN“).
Bei Abrechnung über Pflegekasse noch entsprechende Felder noch ausfüllen.
Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.

Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!


* Name, Vorname
* vollständige Adresse, gegebenefalls Wohngruppe
* Telefon: Vorwahl, Rufnummer * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Entlastungs-Betrag oder Verhinderungs-Pflege:
Pflegekasse Versicherungsnummer
vollständige Adresse der Pflegekasse Grad der Behinderung in %
* Pflegegrad: I II III IV V keinen  
* Behinderung: EpileptikerIn Gehbehinderung RollstuhlfahrerIn
nicht umsetzbar Sonstiges
Behindertenausweis: mit gültiger Wertmarke mit Merkzeichen „B“  

 Ich melde mich zu folgender Freizeit-Gruppe verbindlich an:
 Ich wünsche Informationen zu folgenden Angeboten:

 Montagsgruppe ab 18.00 Uhr
 Dienstagsgruppe ab 17.00 Uhr
 Mittwochsgruppe ab 17.30 Uhr
 Mittwochsgruppe Landwasser ab 18.00 Uhr
 Donnerstagsgruppe ab 18.00 Uhr
 Freizeitgruppe für junge Leute von 17 – 23 Jahren, Fr. bzw. Sa.
 Nachmittags-Treff für Schüler ab 14 Jahren, Fr. bzw. Sa.
 Kindergruppe ab 9 Jahren 2 x im Monat, Sa. 15.00 – 17.30 Uhr
 Seniorinnen-Treff Mittwoch von 14.30 – 17.30 Uhr
 Seniorinnen-Treff Freitag von 14.30 – 17.30 Uhr
 ABC-Zeitung „Schlaumeier“ 2 x im Monat, Mi. 17.00 – 18.00 Uhr
* Ich wünsche bei verbindlicher Anmeldung folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege SelbstzahlerIn Entlastungsbetrag  
* AGB´s: Ich erkenne die AGB des ABC an.
* Datum (TT.MM.JJJJ) * rechtsverbindliche
   Unterschrift:
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte unterschreiben und zurück an: Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche
Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an: 0761 – 767 727 8