Anmeldung Kurse

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen, anschließend ausdrucken (Button Drucker).
Bei Abrechnung über Pflegekasse die entsprechenden Felder ausfüllen.
Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.
Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!

* Name, Vorname
* vollständige Adresse
gegebenenfalls Wohngruppe
* Telefon:
Vorwahl, Rufnummer
* Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Entlastungs-Betrag oder Verhinderungs-Pflege: Pflegekasse Versicherungsnr.
vollständige Adresse der Pflegekasse % Grad der Behinderung
* Pflegegrad: I         II          III          IV          V          keinen
* Behinderung: EpileptikerIn Gehbehinderung RollstuhlfahrerIn
nicht umsetzbar Sonstiges
Behindertenausweis: mit gültiger Wertmarke mit Merkzeichen „B“  
* Name der Kurse: * Termin
1. 
2. 
3. 
* Ich wünsche folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege                 SelbstzahlerIn 
Entlastungsbetrag 
 
* Ich erkenne die AGB des ABC an. 
* Datum (TT.MM.JJJJ)
* rechtsverbindliche Unterschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte mit Klick auf das Druckersymbol ausdrucken,
  unterschreiben und per Post an:
Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche,
Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an: 0761 – 767 727 8