Anmeldung Ausflüge

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen, anschließend ausdrucken (Button Drucker).
Bei Abrechnung über Pflegekasse die entsprechenden Felder ausfüllen.
Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.
Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!

* Name, Vorname		E-Mail
* vollständige Adresse gegebenenfalls Wohngruppe
* Telefon: Vorwahl, Rufnummer		* Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Entlastungs-Betrag oder Verhinderungs-Pflege: Pflegekasse			Versicherungsnr.
vollständige Adresse der Pflegekasse			% Grad der Behinderung
* Pflegegrad:	I          II          III          IV          V          keinen
* Behinderung:	EpileptikerIn	DiabetikerIn	Gehbehinderung
RollstuhlfahrerIn	nicht umsetzbar	Sonstiges
Behindertenausweis:	mit gültiger Wertmarke	mit Merkzeichen „B“
* Name des Ausflugs:			* Termin (TT.MM.JJJJ)
1.
2.
3.
* Ich wünsche folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege	SelbstzahlerIn	Entlastungsbetrag
* Ich erkenne die AGB des ABC an.		* Datum (TT.MM.JJJJ)
* rechtsverbindliche Unterschrift:		. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte mit Klick auf das Druckersymbol ausdrucken,   unterschreiben und per Post an:		Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche, Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an:		0761 – 767 727 8
Mit dem Absenden bestätigen Sie die *Datenschutzerklärung gelesen zu haben.