Anmeldung Gruppen

Bitte alle benötigten Felder ausfüllen, anschließend ausdrucken (Button Drucker).
Bei Abrechnung über Pflegekasse die entsprechenden Felder ausfüllen.
Unbedingt unterschreiben und an die unten genannte Adresse schicken oder faxen.
Mit * gekennzeichnete Felder müssen für die Anmeldung(en) ausgefüllt werden!

* Name, Vorname E-Mail
* vollständige Adresse
gegebenenfalls Wohngruppe
* Telefon:
Vorwahl, Rufnummer		 * Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ)
Bei Abrechnung über Entlastungs-Betrag oder Verhinderungs-Pflege: Pflegekasse Versicherungsnr.
vollständige Adresse der Pflegekasse % Grad der Behinderung
* Pflegegrad: I         II         III          IV          V          keinen 
* Behinderung: EpileptikerIn DiabetikerIn Gehbehinderung
RollstuhlfahrerIn nicht umsetzbar Sonstiges
Behindertenausweis: mit gültiger Wertmarke mit Merkzeichen „B“  
 Ich melde mich zu folgender Freizeit-Gruppe verbindlich an:
 Ich wünsche Informationen zu folgenden Angeboten:
      Montagsgruppe ab 18.00 Uhr
      Dienstagsgruppe ab 17.00 Uhr
      Mittwochsgruppe ab 17.30 Uhr
      Mittwochsgruppe Landwasser
            ab 18.00 Uhr
      Donnerstagsgruppe ab 18.00 Uhr
      Freizeitgruppe für junge Leute
            von 17 – 23 Jahren, Fr. bzw. Sa.
       Nachmittags-Treff für Schüler ab 14 Jahren, Fr. bzw. Sa.
      Kindergruppe ab 9 Jahren 2 x im Monat,
            Sa. 15.00 – 17.30 Uhr
      Seniorinnen-Treff Mittwoch von 14.30 – 17.30 Uhr
      Seniorinnen-Treff Freitag von 14.30 – 17.30 Uhr
      ABC-Zeitung „Schlaumeier“ 2 x im Monat,
            Mi. 17.00 – 18.00 Uhr
* Ich wünsche bei verbindlicher Anmeldung folgende Abrechnungsform:
Verhinderungspflege             SelbstzahlerIn 
Entlastungsbetrag 
 
* Ich erkenne die AGB des ABC an.  
* Datum (TT.MM.JJJJ)
* rechtsverbindliche Unterschrift: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Bitte mit Klick auf das Druckersymbol ausdrucken,
  unterschreiben und per Post an:		 Arbeitskreis Behinderte an der Christuskirche,
Maienstr. 2, 79102 Freiburg
oder unterschreiben und faxen an: 0761 – 767 727 8
Mit dem Absenden bestätigen Sie die *Datenschutzerklärung gelesen zu haben.